Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Аргументы и факты-Рязань, 12 августа 2016 г.

Право на помощь

Медицинская страховка: что даёт и зачем нужна?

459 просмотров

Как быть, если в больнице нет шприцов, лекарств и капельниц? За какие операции нужно платить, а за какие — нет? По многочисленным просьбам читателей ответить на эти и другие вопросы мы пригласили Андрея Низова, директора территориального фонда обязательного медицинского страхования региона.

В обязательном порядке

— Андрей Алексеевич, кто сегодня имеет право быть застрахованным по ОМС?

— Полис обязательного медицинского страхования получают граждане Российской Федерации, независимо от того работают они или нет. Исключение составляют военнослужащие и приравненные к ним силовые ведомства. Полис ОМС также могут получить иностранные граждане и лица без гражданства, если они постоянно или временно проживают на территории Российской Федерации. А также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах». Временно пребывающие на территории РФ иностранные граждане и лица без гражданства не подлежат обязательному медицинскому страхованию.

— Можно ли, получив страховой полис, самостоятельно выбирать медучреждение, врачей?

— Медицинскую организацию можно выбирать не чаще одного раза в год (за исключением случаев смены места жительства или места пребывания). Если гражданин проживает вне зоны обслуживания конкретной поликлиники, то желательно соотнести свой выбор с возможностями медицинской организации (мощностью, количеством медперсонала). Также раз в год можно выбрать врача-терапевта, врача-педиатра, семейного врача (при обоюдном согласии). В обоих случаях необходимо обратиться с письменным заявлением к руководителю медицинской организации. Если речь идёт о выборе медучреждения, где оказывают специализированную медпомощь, то эту информацию должен предоставить лечащий врач при выписке направления.

Тяжёлый случай

— А если с получением медицинской помощи возникают проблемы?

— Для начала нужно попытаться решить их на месте, обратившись к руководству медицинской организации. Если проблема не решилась, а разъяснения руководства вас не удовлетворили, идите в свою страховую медицинскую организацию. Она обязана защищать ваши интересы. Если страховая медицинская организация не решила вопрос в вашу пользу, а вы, тем не менее, уверены в своей правоте, можете заявить об этом в министерство здравоохранения региона или в Территориальный фонд ОМС Рязанской области. Если вы находитесь в другом регионе и вам отказывают в медицинской помощи, то необходимо сразу же обращаться за содействием в местный территориальный фонд. Напомним: полис ОМС действует на всей территории России.

— С какими проблемами могут обращаться рязанцы в Фонд?

— К нам можно обращаться по вопросам, связанным с правами и обязанностями застрахованных лиц, получением полисов ОМС, выбором и заменой страховой медицинской организации и медицинской организации. Вопросы по поводу оформления больничных листов или льготного лекарственного обеспечения не входят в компетенцию Фонда.

С чем идти к страховщику?

— Давайте поговорим поподробнее о том, что входит в зону ответственности страховых медицинских организаций?

— Если ответить коротко, то страховые медицинские организации призваны защищать права застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи. Разумеется, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования. Если вам в этом отказали, обращайтесь в СМО. К страховщику можно прийти с жалобой на некачественное, по вашему мнению, оказание медицинской помощи. При отказе, по вашему мнению, необоснованному, в назначении каких-либо диагностических исследований или лечебных мероприятий, следует обращаться к врачам-экспертам страховой медицинской организации.

СМО несёт ответственность за проведение контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Экспертиза её качества проводится выборочно, в плановом порядке и при целевых проверках.

— Можно ли самостоятельно выбрать страховую медицинскую организацию?

— Не можно, а нужно. За детей выбор делают их родители. Менять страховую медицинскую организацию можно один раз в год до 1 ноября.

— Если встал вопрос о выборе, то чем руководствоваться?

— Часто выбирают, ориентируясь на близость пунктов выдачи полисов ОМС. Можно ориентироваться на отзывы родственников и знакомых, на рейтинги страховых медицинских организаций, которые размещаются на сайтах Федерального и территориального фондов обязательного медицинского страхования.

— Можно ли рассчитывать на возмещение ущерба, если медпомощь оказали плохо или не оказали вообще? Были ли в Рязанской области такие прецеденты? Кто оплачивает ущерб? Какова роль Фонда ОМС и страховых медицинских организаций в этом?

— Возмещение материального и морального ущерба в таком случае определяется гражданским законодательством. В прошлом году Фондом в досудебном порядке разрешено более пятидесяти случаев оказания некачественной медицинской помощи. В судебном порядке размер возмещения составил триста тридцать тысяч рублей. Практически ущерб возмещает медицинская организация.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования региона и страховые медицинские организации отвечают за проведение экспертизы качества медицинской помощи. Если необходимые пациенту диагностические и лечебные мероприятия и оперативные вмешательства не выполнены, или выполнены несвоевременно, ненадлежащим образом, или не соответствуют стандартам и клиническими рекомендациям, Фонд и СМО применяют финансовые санкции к медучреждению.

Где лекарства, где шприцы?

— При нехватке в больницах капельниц, шприцов, бинтов и прочих материалов обязаны ли рязанцы, застрахованные в системе ОМС, покупать расходные материалы и лекарства за свой счёт? Или такое положение нарушает права граждан? Что делать в этом случае?

— Если пациент вынужден покупать лекарства и медицинские изделия во время пребывания в стационаре по назначению врача (при условии, что эти лекарственные препараты включены в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств») — это нарушение прав пациента на получение бесплатной медицинской помощи в системе ОМС! Застрахованный может обратиться в Фонд или СМО как во время госпитализации, так и после выписки из стационара.

— Что делать тем, у кого нет полиса ОМС? Какие медицинские услуги они могут получить бесплатно?

— К основным принципам охраны здоровья граждан в Российской Федерации относится недопустимость отказа в оказании медицинской помощи при угрозе жизни человека, т.е. гражданин без полиса ОМС и паспорта получит медицинскую помощь в данном случае бесплатно.

Кроме того, полис ОМС не требуется при оказании медицинской помощи, которая не входит в Территориальную программу ОМС и финансируется за счет бюджетных источников (при туберкулёзе, наркологическая, психиатрическая помощь и др.).

— Какие операции сегодня делают бесплатно в рамках ОМС, какие - нет?

— Практически все бесплатно, за исключением косметологических пластических операций и зубопротезирования.

Досье

Андрей Низов, кандидат медицинских наук, директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области. В 1994 году окончил Рязанский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова по специальности «Лечебное дело», квалификация «Врач». С 1994 года по 2000 год — врач-интерн, врач-ординатор, аспирант. С 2000 по 2006 год работал преподавателем в РГМУ им. академика И.П. Павлова, с 2006 по 2009 год — начальником управления здравоохранения администрации Рязани, с 2009 по 2013 год — главным врачом Областной клинической больницы. С 2013 года — директор ТФОМС Рязанской области. Награждён Почётной грамотой Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Кстати

Контакт-центр ТФОМС Рязанской области с 1 июня 2016 года оказывает гражданам справочно-консультативную помощь, принимает меры по жалобам граждан на неудовлетворённость доступностью и качеством медпомощи, извещает заявителей о результатах рассмотрения их обращений (при необходимости), а также проводит опросы граждан по итогам рассмотрения их обращений.

Позвонить в Контакт-центр по «горячей линии» можно по номеру 8 800 775 07 79. Звонок бесплатный. Приём звонков осуществляется в круглосуточном режиме:
— в режиме работы оператора с 8.30 до 17.30 по рабочим дням,
— в режиме электронного секретаря с 17.30 до 8.30 по рабочим дням, в выходные и праздничные дни — круглосуточно.

Галина ГОРБУНОВА

В материале упоминаются: Компании, организации: Рязанский ОФОМС 24 Персоны: Низов Андрей Алексеевич

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »